近年來,各地以政府指導(dǎo)+市場化運行的方式,推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險,作為基本醫(yī)保的一種補充手段。這種醫(yī)療保險參保門檻低、覆蓋人群多,能有效滿足居民多層次、多樣化的健康保障需求。
黨的二十大報告提出,促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接,完善大病保險和醫(yī)療救助制度,落實異地就醫(yī)結(jié)算,建立長期護(hù)理保險制度,積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。
近年來,城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(又稱惠民保)持續(xù)受到消費者青睞。截至去年底,參???cè)藬?shù)超1億?;菝癖V受歡迎原因何在,結(jié)合百姓訴求作出了哪些優(yōu)化升級?如何穩(wěn)健運行,持續(xù)惠及消費者?記者進(jìn)行了采訪。
保費只要100多元,新市民等群體均可參保
56歲的北京市民董女士今年罹患腦部疾病(因病進(jìn)行了開顱手術(shù)),醫(yī)療費自費部分30余萬元。令她欣慰的是,去年她投保的北京普惠健康保為其報銷了約一半自費費用?!安粌H如此,該產(chǎn)品投保不限健康狀況,我今年還能繼續(xù)投保。”她說。
“北京普惠健康保將帶病人群納入保險覆蓋范圍,彌補了基本醫(yī)療保險與傳統(tǒng)商業(yè)健康險間的空白,更好滿足百姓多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求,增強抗大病風(fēng)險能力?!?北京市醫(yī)保局黨組書記、局長馬繼業(yè)說。
自惠民保興起之初,低門檻便是其普惠性的突出表現(xiàn)以及受歡迎的重要原因。高齡老人、基礎(chǔ)疾病患者等以往投保難的人群也有機會為自己增添醫(yī)療保障,投保人既往癥也可按相關(guān)條款獲得一定賠付。同時,保費低,只要100多元,可以有效減輕居民的參保負(fù)擔(dān)。近年來,進(jìn)一步提升惠民保普惠性也有不少新實踐。
——擴(kuò)面新市民,補上民生保障短板。
今年初,銀保監(jiān)會等部門提出開發(fā)普惠型商業(yè)保險產(chǎn)品,滿足新市民多層次、多樣化的保障需求。不少地方的新市民享受到了政策利好。
到廣西工作的外賣小哥高朋不久前為自己添了一份醫(yī)療保障。他說:“當(dāng)?shù)氐幕葭弑2幌拗仆侗H寺殬I(yè)和戶籍,保費最低僅88元,為我們新市民帶來真實惠?!睋?jù)了解,今年上半年,惠邕保新市民承保人數(shù)已突破50萬人。
浙江保險機構(gòu)積極將商業(yè)補充醫(yī)療保險可參保人群拓展到新市民群體,取得良好效果。浙江銀保監(jiān)局局長包祖明介紹,當(dāng)?shù)乇kU機構(gòu)將商業(yè)補充醫(yī)療保險可參保人群拓展到新市民群體,比如杭州的西湖益聯(lián)保新市民投保占比超過20%。此外,當(dāng)?shù)乇kU機構(gòu)對新市民較集中的行業(yè)提供質(zhì)優(yōu)價廉的專屬保險保障,筑牢新市民保障網(wǎng)。
——增加特藥責(zé)任,保障范圍更全面。
一些重大疾病治療需要的特藥、技術(shù)手段往往費用不菲,給患者帶來較大負(fù)擔(dān)。對此,各地的惠民保產(chǎn)品著力擴(kuò)展特藥責(zé)任。青島銀保監(jiān)局推動“琴島e?!睂⑨t(yī)保范圍外正面清單藥品由683種提高至2000種;上海滬惠保將新增嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法(CAR—T)等新型精準(zhǔn)靶向療法以及多種特效藥納入保障范圍,助力高端醫(yī)療技術(shù)、藥品惠及更多患者。
“這有利于增強多層次醫(yī)療保障體系的總體保障水平,更全面地為消費者提供保障。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳文說。
——增健康服務(wù),未出險人群也可受益。
業(yè)內(nèi)人士表示,惠民保的保障功能并不局限于事后理賠,還不斷向健康咨詢服務(wù)、重大疾病早篩等項目擴(kuò)展,幫助參保人群更加了解自身健康狀況和風(fēng)險,做好疾病預(yù)防,讓健康人群同樣享受到保險服務(wù),擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面,提升產(chǎn)品體驗感。
金融、醫(yī)保部門出臺監(jiān)管政策,經(jīng)營主體由政府招標(biāo)遴選
專家介紹,惠民保主要是由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)或主導(dǎo)、商業(yè)保險公司承保、第三方服務(wù)商參與運營、消費者自愿參保的普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品。它可看作是銜接基本醫(yī)療保險的一種補充,也是多層次醫(yī)療保障體系的其中一環(huán)。“自2015年首個項目推出以來,經(jīng)過多年發(fā)展,惠民保在金融、醫(yī)保等有關(guān)部門引導(dǎo)下,逐步轉(zhuǎn)入規(guī)范發(fā)展階段。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來說。
目前已經(jīng)推出的惠民保產(chǎn)品中,多數(shù)由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)。對此,朱銘來表示,通常情況下,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局、銀保監(jiān)局、金融監(jiān)管局等部門會出臺相關(guān)政策,為保險公司提供醫(yī)保數(shù)據(jù)、產(chǎn)品開發(fā)和宣傳推廣等方面的指導(dǎo)和監(jiān)督。此外,在政府主導(dǎo)的情況下,惠民保項目經(jīng)營主體一般由政府組織招標(biāo)遴選,其對產(chǎn)品設(shè)計和運營管理等方面的把控力度也相對更大。
業(yè)內(nèi)人士介紹,部分產(chǎn)品還設(shè)置了待遇動態(tài)調(diào)整機制,如賠付率未達(dá)到預(yù)期要求,將通過提高報銷比例、降低免賠額等方式優(yōu)化參保人待遇水平。
中國社會科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文說,惠民保運作模式中,商業(yè)性與政府支持實現(xiàn)了良好結(jié)合,有利于更好實現(xiàn)普惠性和保本微利經(jīng)營。
此外,據(jù)了解,不少地方的惠民保由多家商業(yè)保險公司組成共保體進(jìn)行運營,同時有第三方管理公司參與其中,在提升項目整體運營穩(wěn)定性的同時,能夠更好發(fā)揮各經(jīng)營主體的專業(yè)優(yōu)勢。
強化依法合規(guī)經(jīng)營,多方合力推動高質(zhì)量發(fā)展
專家表示,相比傳統(tǒng)健康保險,惠民保還是一個新鮮事物,要持續(xù)健康運行、惠及更多百姓,需進(jìn)一步強化監(jiān)管、防范風(fēng)險。同時,各方也要為產(chǎn)品設(shè)計和運營創(chuàng)造更好的條件,促進(jìn)其高質(zhì)量發(fā)展。
一方面,需強化依法合規(guī),使其規(guī)范展業(yè)。銀保監(jiān)會表示,要求保險公司按照商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律和市場化原則,科學(xué)合理制定保障方案,提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險控制能力??偣緦﹂_展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任,須審核保障方案和承保產(chǎn)品,加強統(tǒng)一管理,規(guī)范業(yè)務(wù)流程,完善內(nèi)部問責(zé)機制?!般y保監(jiān)會將加大日常監(jiān)管力度,重點查處低價惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為,維護(hù)市場秩序,保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運行?!便y保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人說。
朱銘來建議,應(yīng)進(jìn)一步健全參與和退出機制,提高保險公司特別是主承保公司的準(zhǔn)入門檻,明確退出運營的條件和懲處措施等。委托第三方審計并指導(dǎo)經(jīng)營主體定期公開賠付金額、賠付人次、資金結(jié)余等關(guān)鍵信息,形成社會各方的監(jiān)督合力,倒逼產(chǎn)品優(yōu)化迭代。建立激勵約束機制,探索將各公司的項目開展?fàn)顩r納入保險行業(yè)風(fēng)險評級考核、失信懲戒范疇等。
另一方面,惠民保也存在數(shù)據(jù)積累不足、逆向選擇導(dǎo)致賠付壓力大等問題。對此,需加強不同部門和領(lǐng)域間合作。
遼寧銀保監(jiān)局有關(guān)負(fù)責(zé)人說,醫(yī)保部門可為惠民保產(chǎn)品設(shè)計提供醫(yī)保大數(shù)據(jù)支持,通過信息系統(tǒng)對接實現(xiàn)一站式結(jié)算,并以此為契機,鼓勵其他符合條件的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品有步驟開展一站式即時結(jié)算,推動當(dāng)?shù)厣虡I(yè)醫(yī)療保險服務(wù)的整體提升。同時,保險機構(gòu)可基于基本醫(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模,做好保費測算和保障方案制定。
在提高參保率、緩解賠付壓力方面,朱銘來建議,醫(yī)保有結(jié)余的地方可進(jìn)一步推動使用個人賬戶余額為本人和家庭成員進(jìn)行投保繳費;鼓勵企事業(yè)單位和集體經(jīng)濟(jì)組織等為其職工和成員購買惠民保,對相應(yīng)支出給予一定的稅收優(yōu)惠。
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